一位山东青岛的医生在开具处方时，系统突然弹出提示：“该药品存在超量开药风险”，这是他第一次感受到智能监管系统的存在，也是全国医保基金监管从“人防”向“技防”转型的一个缩影。

“我们建立任务、问题、整改、成效‘四张清单’，强化‘室组地’协同监督。”青岛市纪委监委有关负责同志介绍，他们针对发现的部分医疗机构诊疗行为不规范、对医保基金使用审核不到位等问题，制发纪检监察建议书。

去年以来，医保基金监管迎来升级。中央纪委国家监委网站连续发文，部署医保基金监管工作。各级纪检监察机关正通过技术创新与制度完善相结合的方式，构筑起一道保护人民群众“看病钱”的坚固防线。

1.部署升级，中纪委划出监管重点

今年，二十届中央纪委四次全会对持续深化医保基金管理等方面突出问题治理作出明确部署。各级纪检监察机关正紧盯欺诈骗保和违规使用医保基金、医保基金使用监督管理不力等顽瘴痼疾。

在湖南怀化，当地组建了涵盖医保、公安等部门的整治力量，及时查纠定点医疗医药机构、职业骗保人“串换药品”“虚构就诊”“挂床住院”等违规违法行为。

山东省青岛市纪委监委则聚焦“收、支、管、服”4个关键环节，层层传导压力，督促职能部门强化责任担当，持续堵塞管理漏洞。

2.科技赋能，智能监管成新防线

传统监管方式依赖人工审核、现场稽查和事后处理，检查周期长、数据处理能力有限。智能监管正改变这一局面，将监管从事后检查向事前提醒、事中审核延伸。

国家医保局近日印发通知，要求各地医保部门从严从实抓好医保基金监管，对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖。

今年5月，国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点，包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用等5类规则1万多条知识点明细。

3.制度完善，定点机构管理趋严

医保基金监管不仅依赖技术手段，更需要完善的制度支撑。国家医疗保障局近日印发《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，从源头上规范医疗机构行为。

通知要求，申请成为医保定点的医疗机构应按规定使用药品耗材追溯码，开展检查检验服务的，确保至少有1名具有相应资质的医技人员。

对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月；情节严重的，直接解除医保协议。

4.案例警示，深化以案促改促治

山西省太原市纪委监委近期在监督推动下，太原市医保局开展了新一轮医保基金领域问题线索集中筛查。借助大数据信息化技术，着力排查骗保、套保等问题线索，并进行实地检查核查。

河南省南阳市纪检监察机关则定期通报曝光查处的案例，并以重点案件为抓手，组织开展警示教育会和典型案例研讨会。

“用身边人身边事教育警示干部”，形成有力震慑，实现查处一批案件、摸清一类规律、规范整个行业的综合效果。

5.跨部门协作，形成监督合力

医保基金监管涉及多个部门，需要跨部门协作形成监督合力。湖南省怀化市组建了涵盖医保、公安等部门的整治力量。

在黑龙江牡丹江，市纪委监委积极协调、督促各县（市）和各类涉医保基金使用及管理部门深入开展自查自纠和交叉互查。

太原市纪委监委则加强与医保等部门沟通协作，织密织牢监督网，通过大数据筛查、现场检查、移送接收等方式拓宽线索来源。

在太原市某医院，收费系统新增了开具医嘱异常提醒功能，任何不规范的计费行为都会在第一时间被系统标记。这只是全国医保基金智能监管系统的一个微小节点，背后是成千上万条规则组成的庞大知识库在运转。

从中央纪委的部署到地方纪检监察机关的实践，从智能监管系统的建设到定点医疗机构管理的完善，医保基金监管网络正变得越来越精密高效。科技手段的引入让监管从事后惩罚转向事前预防，制度完善则从源头上减少了违规行为的空间。

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