近日，国家医保局发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，设定了明确的时间表：2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占比超80%，定点医疗机构覆盖率超80%。这一重磅政策的推出，不仅标志着医保支付方式改革进入深水区，更向全国所有医疗机构传递了一个清晰而紧迫的信号：信息化建设已从“加分项”跃升为关乎生存与发展的“必答题”。

1.政策倒逼：信息化是接入医保结算“高速公路”的入场券

《通知》的核心目标是“即时结算”，即医疗机构为患者提供服务后，医保基金应迅速与机构完成结算，彻底改变以往医疗机构垫资多、回款慢的局面。然而，这条结算的“高速公路”并非所有机构都能随意驶入。

• 技术接口是前提：要实现即时结算，医疗机构的医院信息系统必须与“全国统一的医保信息平台”实现无缝对接。这要求机构具备稳定、标准、安全的数据接口，能够实时、准确地上传诊疗、药品、耗材等明细数据。

• 系统改造是硬要求：《通知》明确要求省级医保部门“同步指导定点医药机构开展信息系统改造”。这意味着，医疗机构若不及时投入资源进行信息化升级，将无法满足医保平台的接入标准，最终在2026年的“80%覆盖率”目标下被边缘化，甚至失去定点资格，导致患者流失。

在政策强力驱动的背景下，强大的信息化系统是医疗机构获得医保资金快速回流的“通行证”，是维持其正常运营和市场竞争力的生命线。

2.效率提升：信息化是优化内部管理与运营的“核心引擎”

《通知》要求“利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期”。这不仅仅是与外部医保系统的对接，更深层次地触发了医疗机构内部运营的变革。

• 驱动业务流程再造：传统的医保结算流程繁琐，涉及科室多、人工审核环节多，周期长、易出错。通过信息化建设，可以构建从前端挂号、诊疗、开方、收费，到后端医保对账、结算申报的全流程数字化管理。系统能自动校验医保政策规则，大大减少人工干预和差错，将结算周期从“月”压缩至“天”甚至“实时”。

  
  

• 赋能精细化管理：信息化系统能够实时生成运营数据看板，让管理者清晰掌握医保结算的进度、回款金额、拒付原因等。通过对异常数据的监测与分析，可以及时发现问题环节，优化临床路径，控制不合理医疗费用，实现从粗放式管理到精细化运营的跨越。

  
  

信息化建设将医保结算从一项沉重的“财务负担”转变为医院内部提质增效的“管理工具”，直接提升了医疗机构的经济效益和运营活力。

3.信息化是应对智能监管的“防火墙”

《通知》强调“依托全国统一的医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖”，并要“加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测”。这表明，监管的“电子眼”已经时刻在线。

• 前置化合规审查：先进的医院信息系统可以将医保的飞行检查、智能审核规则内嵌到诊疗过程中。在医生开具处方或医嘱时，系统能实时提示是否超出医保目录、是否存在不合理用药或诊疗组合，从源头避免违规行为，保护医务人员，降低机构的违规风险。

• 构建内控防御体系：《通知》要求“将即时结算纳入内控管理范围”。信息化系统正是实现内控的最佳载体。它可以通过权限管理、操作留痕、数据追溯等功能，确保医保结算数据的真实、准确与不可篡改，为医疗机构构建起一道坚实的内部风险“防火墙”。

在“智能监管全覆盖”的新时代，医疗机构的信息化水平直接决定了其合规能力和风险抵御能力。被动应付必将处处受制，主动布局才能行稳致远。

4.长远发展：信息化是迈向未来智慧医院的“基石”

本次即时结算改革，是国家推进“医保业财一体化”的关键一步。这对医疗机构而言，是一次必须抓住的转型机遇。

• 打通数据孤岛：要实现业财一体化，就必须打通临床、药品、耗材、财务等各个信息孤岛。此次为满足医保即时结算而进行的系统改造，正是倒逼医院整合内部系统，构建统一数据中台的绝佳契机。

  
  

• 奠定未来基础：一个高效、集成的信息系统，不仅是应对当前医保改革的需要，更是未来开展“互联网+医疗”、远程诊疗、DRG/DIP支付方式改革、临床科研等所有创新业务的数字基石。今天的投入，是在为明天的发展积蓄能量。

  
  

国家医保局的通知，意味着医院信息化系统不再是一个可延缓的技术项目，而是关系到医保准入、运营效率、合规生存和未来发展的战略性投资。面对2025年和2026年的硬性目标，医疗机构必须立即行动，加大投入，将信息化建设作为“一把手”工程来抓。唯有如此，才能在波澜壮阔的医改浪潮中站稳脚跟，赢得未来。

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